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膝關節骨性關節炎

概述

膝關節骨關節炎是一種慢性關節疾病，針刀醫學認為，該病主要是由于關節及其他部位軟組織損傷、力線改變，導致關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生。骨性關節炎沒有炎癥，實際上，是一種較少有炎癥因素的退變性疾病，它包括細胞及基質的退變，導致結構和功能的喪失，伴有軟骨的修復及骨的重塑。

有關解剖

滑膜—分泌吸收滑液、潤滑、調節體溫、營養軟骨。

正常滑膜分為兩層，即薄的細胞層(內腔層)和血管層(內膜下層)，滑膜呈粉紅色，光滑發亮、濕而潤滑。

滑膜細胞有A、B兩型。A型細胞具有吞噬功能（吸收滑液）；B型細胞其功能是分泌透明質酸。

關節軟骨—（在表面有彈性）減少運動時候的摩擦，減輕振蕩和沖擊

關節軟骨是一種特殊的結締組織，無血管、淋巴管和神經。

軟骨營養來源—滑液

成人關節軟骨因本身無血液供應，自動再生能力非常有限。通過近年臨床發現軟骨可以再生，軟骨修復的程序是：纖維蛋白→肉芽組織→纖維軟骨→新的透明軟骨。此過程的完成約需12周。

關節囊—獨特的纖維組織所構成的膜性囊，密封關節腔。

關節腔—關節囊與關節軟骨組成密閉的腔隙，腔內含有少量滑膜液使關節保持濕潤和滑潤，腔內平時呈負壓狀態，以增強關節的穩定性。

關節內軟組織—前后交叉韌帶、冠狀韌帶。

關節血管—關節的動脈很豐富，在關節的周圍形成稠密的動脈網，然后發出分支分布到關節囊，并與附近骨膜的動脈相吻合，供應關節囊和滑膜外層。

病因病理

由于關節滑膜的病變導致關節軟骨的退變

早期，由于營養物質在基質內滲透擴散受阻，廢物蓄積，導致軟骨細胞死亡，基質逐漸溶解。透明軟骨老化時，表現為基質的嗜堿性下降，軟骨細胞減少，由于鈣的沉積易破碎，加快軟骨細胞的死亡。晚期，關節軟骨全部消失。

軟骨病理改變：

第一期

軟骨表面發黃紊亂，無定形層破壞。軟骨基質解聚，軟骨細胞破壞。

第二期

軟骨表面裂隙、凹陷、斷裂、剝脫。軟骨細胞排列紊亂，軟骨下骨硬化增厚。滑膜絨毛形成，滑液進一步渾濁，營養稀薄。

第三期

軟骨幾乎磨損消失，裸露硬骨。軟骨下骨質增生，關節邊緣骨質增生

第四期

關節軟骨完全破壞，密質骨增生、肥厚、囊性變明顯，關節破壞呈進行性發展。

治療—雜合以治，各得其所宜

針對病變治療

針對滑膜（病變伴有積液者）治療

抽取積液，伸直膝關節，關節上下對擠，髕上囊抽取，盡量抽取完全。

對于病程比較長反復發作者

關節腔沖洗：0.5%利多卡因+4℃冰鹽水250mg，7號針在內膝眼處注液，直到關節腫大，在臏上囊處用10號針頭引流，一次性紙杯接住（病程長者也可沖洗），注意無菌操作。可多沖洗幾次。沖完后注射8萬單位慶大霉素于關節腔。

關節腔注射：糖皮質激素，禁止超過5mg2到3天后玻璃酸鈉關節腔注射

加壓固定膝關節：

寬彈力帶（5條）+夾板（有彈力帶5條固定）7—15天

石膏固定7—15天

關節積液頑固性患者，撥針刀破壞滑囊，破壞后會出現水腫，常規用藥，固定。

輔助治療：

生黃芪、土茯苓、土牛膝、益母草、全當歸各30g水煎服。

針對軟骨病變治療

積液控制后注射玻璃酸鈉，一周一次，五周一療程，軟骨破壞較嚴重者，加做一個療程。

軟骨的愈合能力相當有限，一旦發生損傷幾乎不可能自我修復。如在裸露的軟骨下骨表面鉆孔，達到血管層，則可促進血凝塊形成，同時暴露骨髓干細胞，后者具有向軟骨細胞分化的能力，最終在多種因素的共同作用下形成纖維軟骨。

針對骨的治療

髕骨下1/3任選一點

脛骨粗隆向兩側外緣一橫指

其他，根據患者的實際情況選擇

針對軟骨病變治療

△藥物注射

有積液者，（抽取積液后，觀察最少三天，看恢復情況），積液控制后注射玻璃酸鈉，一周一次，五周一療程，軟骨破壞較嚴重者，加做一個療程。

針對骨的治療

骨減壓治療的定點：

①髕骨兩側上下1/3任選一點

②脛骨粗隆向兩側外緣一橫指

③其他，根據患者的實際情況選擇

附:三月內少運動

針對軟組織的治療

△嚴重患者首選撥針刀

髕上囊，髕骨上緣1.5橫指處，

內膝眼骨減壓點

△針刀治療

根據解剖，我們認識到髕骨為膝關節的一塊活動籽骨，是協調膝關節運動的，如果髕骨的活動范圍被限制，則膝關節的活動也受限制，膝關節疼痛的病中絕大多數是髕骨的活動范圍受限。治療上只需將髕骨周圍的變性軟組織松解，則膝關節活動就正常。以下就軟組織損害與疼痛規侓總結如下：

膝前痛：主要松解髕骨內、外上方股內、外側肌、髕下脂肪墊及股四頭肌肌腹陽性反應點。

膝后痛：主要松解腘繩肌止點、腓腸肌起點、髕骨外上方的股外側肌止點、髕下脂肪墊及腘窩部軟組織（囊腫）。

膝內側痛：主要松解髂脛束止點、縫匠肌止點（鵝足）、內側副韌帶止點、股內收肌止點、還要松解腰大肌、L3橫突。

膝外側痛：主要松解髂脛束止點、外側副韌帶起止點、股內收肌群軟組織損傷點。

上樓疼痛：主要松解股四頭肌、前交叉韌帶。

下樓疼痛：下樓膝前痛主要松解髕下脂肪墊；下樓膝后痛主要松解腘繩肌、髕下脂肪墊、后交叉韌帶。

對嚴重增生的膝關節，在髕骨的頂面也可找到橫行的小條索進行松解。

“十”字交叉韌帶治療

患者屈膝90度，針刀與人體縱軸成45度角進出，退針時再橫行通透臏下滑囊及脂肪墊一下再出針。“前內、后外”，針刀從內膝眼與人體縱軸呈45度進針，松解前“十”字交叉韌帶，針刀從外膝眼45度進松解后“十”字交叉韌帶。

冠狀韌帶治療

患者膝伸直位，在膝關節脛骨內側邊緣陽性點處定點，針刀與局部皮膚垂直刺入，一字形切割。

髕骨下脂肪墊治療

髕骨下方在髕韌帶兩側內或外膝眼定1點，針刀先在髕韌帶與脂肪墊交界處通透松解，再刺切松解脂肪墊。

伸直痛松解脂肪墊，屈曲痛松解“十”字交叉韌帶。

△火針治療:髕上囊及軟組織變性點點刺，特別對畏寒患者

△鉤針刀：對嚴重屈伸不利患者，腘窩兩側緣深部關節囊壓痛點（內側為主）。

整體治療

《黃帝內經·骨空論第60篇》：蹇、膝伸不屈、治其腱。坐而膝痛治其機。立而暑解、治其骸關。膝痛，痛及拇指治其腘。坐而膝痛如物隱者，治其關，膝痛不可屈伸，治其背內，連若折，治陽明中俞。若別，治巨陽少陰滎。淫濼脛逡，不能久立，治少陽之維，在外上五寸。

對于行走困難，膝關節能伸不能屈的病人，治療時，可取股部經穴；

坐下而膝痛的，治療時，可取環跳穴；

站立時，感到骨散墜如分開一樣的，治療時可取下關節經穴；

膝痛，痛而牽引到拇指的，刺其膝彎處委中穴；

坐下來，膝痛像有東西藏在里面似的疾患，治療時可取髀樞穴；

膝痛不可屈伸的，治療時可取背部足太陽經的俞穴；

如疼痛牽連小腿部象折斷似的疾患，治療時可取陽明中俞的陷谷穴；

膝痛象離股一樣的，治療時可取太陽經、少陰經的滎穴；

膝部酸痛無力，不能久立的，治療時可取少陽之絡，穴在外踝上五寸處。

腰臀部、髖關節等處的反應點

經驗穴治療水曲穴（即足臨泣穴，同側）、膝痛穴（相當于手五里穴對側）、五虎擒羊穴（包括內外膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴）。毫針方法：先扎水曲穴、膝痛穴后叫患者緩慢地屈伸膝關節，18次左右，后扎五虎擒羊穴，留針30分鐘。

康復治療

△牽引（關節畸形者：間隙變窄、左右不對稱），每天2小時以上，半年以上

△手法

△康復鍛煉：直腿抬高+屈伸蹬腿，睡前各150次。

各種治療操作的先后順序原則

以先操作不影響后續操作為準，即先開展對患者損傷和反應輕的治療。

先抽取積液→關節腔沖洗→刃針或針刀→火針→骨減壓→注射→撥針→包扎固定→整體治療（腰部及其他部位）

依據患者情況分次治療。